Коротко: открытое овальное окно на эхокардиографии это не отверстие и не «минус ткань» перегородки, а щелевидный ход между двумя перекрывающимися листками межпредсердной перегородки, который время от времени открывается. Поэтому на обычном срезе его часто не видно. Главный признак один: транзиторный сброс через перегородку в области овальной ямки, лучше всего заметный при цветовом допплере на низкой шкале и при пробе с натуживанием. Если сомнение остаётся, выполняют контрастную пробу с взболтанным физраствором, а точный ответ о строении хода и о сопутствующих аномалиях даёт чреспищеводная эхокардиография.
Что это такое и почему это не дефект
У плода овальное окно обеспечивает ток крови из правого предсердия в левое. После рождения давление в левом предсердии растёт, первичная перегородка прижимается ко вторичной и в норме срастается с ней. У части людей срастания не происходит, и остаётся косой ход, прикрытый заслонкой. По данным вскрытий и ультразвуковых исследований такой ход есть примерно у каждого четвёртого-пятого взрослого. У детей первого года жизни функционирующее овальное окно считается физиологичным, как аномалию его оценивают позже.
Главное отличие от вторичного дефекта межпредсердной перегородки: при дефекте есть дефицит ткани, при окне ткань есть, есть только заслонка, которая то открывается, то закрывается. От этого зависит и то, как сброс выглядит на экране: он непостоянный, зависит от давлений в предсердиях, фазы дыхания и частоты сердечных сокращений.
Где и как искать на трансторакальной эхокардиографии
- Субкостальная четырёхкамерная позиция. Перегородка расположена почти перпендикулярно лучу, поэтому это лучшая позиция и для оценки тканей, и для цветового допплера.
- Парастернальная позиция по короткой оси на уровне аорты. Хороший второй срез, позволяет увидеть перегородку в другой плоскости.
- Апикальная четырёхкамерная позиция. Перегородка параллельна лучу, поэтому на ней часто появляется артефактное «выпадение» сигнала, которое имитирует дефект. Здесь выводы делают осторожнее и сверяют с другими срезами.
Цветовой допплер выставляют на узкий сектор с увеличением и сниженной шкалой скоростей, порядка 20–40 см/с, чтобы поймать медленный сброс. Затем просят пациента выполнить пробу Вальсальвы и записывают несколько циклов, особенно в момент отпускания натуживания, когда давление в правом предсердии на короткое время растёт. Чаще виден сброс слева направо, при повышении давления справа возможен и обратный, справа налево.
Ширину струи измеряют в двух взаимно перпендикулярных проекциях, например в субкостальной и апикальной четырёхкамерной: ход овальный, и измерение в одной плоскости даёт завышенное или заниженное значение. Диаметр струи не равен объёму сброса, он зависит от разности давлений между предсердиями, дыхания и частоты пульса, поэтому прямой связи между размером окна и величиной шунта нет.
Контрастная проба с физраствором
В периферическую вену вводят взболтанный физиологический раствор, то есть смесь жидкости и микропузырьков воздуха. Пузырьки контрастируют правые камеры. Если они появляются в левом предсердии в первые 3–5 сердечных циклов после заполнения правого предсердия, это признак внутрисердечного сброса. Более позднее появление пузырьков говорит скорее о внутрилёгочных шунтах. Пробу делают в покое и с натуживанием, результат оценивают полуколичественно по числу пузырьков: единичные, умеренное количество, обильное.
Оговорки. Правое предсердие должно контрастироваться хорошо, иначе результат будет ложноотрицательным. При подозрении на выраженный сброс справа налево или лёгочную гипертензию вопрос о пробе решает лечащий врач.
Измерение шунта: Qp/Qs
Так как размер окна не отражает объём сброса, гемодинамическую значимость оценивают отношением лёгочного кровотока к системному. Как его считать пошагово и какие ошибки встречаются чаще всего, разобрано в статье Qp/Qs в эхокардиографии: как рассчитать, норма и типичные ошибки. У молодых пациентов с изолированным окном отношение обычно остаётся около единицы: небольшой сброс на нём почти не сказывается.
Что писать в заключении
В описательной части: где виден сброс, ширина струи в двух проекциях, длина хода, если она видна, направление сброса, при какой нагрузке он появляется (в покое или только при натуживании), результат контрастной пробы, отношение Qp/Qs, если его измеряли, и сопутствующие структурные особенности. В заключении достаточно записи вида «эхокардиографические признаки открытого овального окна со сбросом слева направо при пробе Вальсальвы».
Чего лучше избегать. Формулировки «гемодинамически незначимое открытое овальное окно» без расчёта шунта: значимость определяется объёмом сброса, а не диаметром струи. Записи «межпредсердное сообщение» без уточнения: если на трансторакальном исследовании нельзя отличить окно от дефекта, честнее написать это прямо и рекомендовать чреспищеводную эхокардиографию.
Отдельная ситуация: в предыдущем заключении окно было, а сейчас сброса нет. Это не значит, что кто-то ошибся. Окно может не функционировать при низком давлении в левом предсердии, разной частоте пульса и дыхании, а при беременности объём циркулирующей крови растёт, и сброс может, напротив, появиться. Вы отвечаете за свой протокол: пишите то, что видели, и то, что не удалось увидеть.
Когда нужна чреспищеводная эхокардиография
- подозрение на парадоксальную эмболию, в первую очередь криптогенный инсульт или транзиторная ишемическая атака у взрослого;
- планирование эндоваскулярного закрытия;
- дифференциальная диагностика с дефектом межпредсердной перегородки;
- профессиональные группы с повышенным риском, например водолазы.
Трёхмерная чреспищеводная эхокардиография показывает тип перекрытия первичной и вторичной перегородок и особенности канала, а также помогает не пропустить дополнительные шунты.
С чем связывают открытое овальное окно
Чаще всего обсуждают парадоксальную эмболию: тромб из венозной системы через окно попадает в левое предсердие и далее в артерии большого круга. Клинически это ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, реже инфаркты внутренних органов. Второй предмет обсуждения, мигрень с аурой. Одна из объясняющих гипотез: при сбросе справа налево вазоактивные вещества попадают в мозговой кровоток, минуя малый круг, где в норме они разрушаются. У большинства людей окно протекает бессимптомно, и его наличие само по себе не повод для лечения.
Открытое овальное окно часто встречается вместе с другими структурными особенностями перегородки и правого предсердия: аневризмой межпредсердной перегородки, сетью Хиари и удлинённым евстахиевым клапаном. Обнаружив одну из них, стоит целенаправленно поискать остальные. Как оформлять такие находки в протоколе: Структурные аномалии сердца в заключении ЭхоКГ.
Что нужно от аппарата
Для этой задачи важны чувствительный цветовой допплер с возможностью снизить шкалу скоростей, узкий сектор с увеличением, гармоническое изображение для контрастной пробы, сохранение видеопетель и пакет расчётов с допплеровскими измерениями. Для случаев, где нужна чреспищеводная эхокардиография, аппарат должен поддерживать соответствующий датчик.
Из аппаратов Mindray в нашем каталоге это задачи для Mindray Consona N9 с кардиологическим набором функций и чреспищеводным датчиком P8-2Ts, для Consona N8 с монокристаллическим фазированным датчиком SP5-1N и тем же чреспищеводным датчиком через адаптер, а также для Consona N6 с фазированным датчиком P4-2 для трансторакальных исследований. Consona N6 рассчитан на трансторакальную эхокардиографию, чреспищеводного датчика для него нет. Как выбрать аппарат под кардиологию: УЗИ-аппарат для эхокардиографии, какие датчики нужны: Датчики для кардиологии, что входит в кардиопакет: Кардиопакет в УЗИ-аппарате.
Материал носит справочный характер и адресован врачам ультразвуковой и функциональной диагностики и кардиологам. Он не заменяет клинические рекомендации и не является руководством к лечению. Заключение и тактику определяет лечащий врач.